Früherkennung und Frühintervention bei akuten anorektischen Essstörungen im Kindes- und Jugendalter für die haus- und kinderärztliche Praxis

Einleitung

Essstörungen gehören zu den Erkrankungen mit einer der höchsten Mortalitätsraten, somatische Erkrankungen miteingeschlossen. Die Mortalität liegt für die Anorexia nervosa bei 5% und für Bulimia nervosa bei 1.7%⁽¹⁾, wenn auch bei Erkrankungen im Jugendalter mit um die 1-2 % deutlich tiefer^(2,3). Langzeit follow-up Studien von Jugendlichen mit Anorexia nervosa zeigen eine hohe Rate an Chronifizierungen, je nach Stichprobe von zwischen einem Drittel und einem Viertel aller Betroffenen^(2,3).

Neben den klassischen Formen von Essstörungen (Anorexia nervosa, Bulimia nervosa, Binge Eating) gibt es auch Mischformen oder die Symptomatik verschiebt sich im Verlauf⁽⁴⁾. Zudem zeigen Langzeitstudien, dass bis zu 67% der jugendlichen Betroffenen von Anorexie im Verlauf eine andere psychiatrische Störung entwickeln⁽²⁾. Entscheidend für die Prognose ist eine möglichst kurze unbehandelte Krankheitsdauer und somit die Früherkennung⁽³⁾.

Die Lebenszeitprävalenz für eine Essstörung in westlichen Ländern beträgt für Frauen 8.4% (3.3–18.6%) und 2.2% (0.8–6.5%) für Männer. Prävalenzzahlen variieren dabei nach Ländern und Kontinenten (USA führend mit 4.6%, gefolgt von Asien bei 3.5% und Europa bei 2.2%). Global leiden bis zu 4% Frauen und 0.3 % Männer im Laufe ihres Lebens an einer Anorexia nervosa und bis zu 3% Frauen und 1% Männer entwickeln eine Bulimia nervosa⁽⁵⁾. Die Zahlen zeigen damit Unterschiede mit Blick auf Geschlecht mit einer höheren Prävalenz für Mädchen und Frauen. Auch Sexualität, Geschlechterrollen⁽⁶⁾ und ethnische Zugehörigkeit stellen wichtige Kategorien zur Erfassung von Vulnerabilitäten für Essstörungen dar⁽⁷⁾ und bedürfen mehr Aufmerksamkeit in der Forschung und Behandlungspraxis.

Immer häufiger zeigen sich zudem die Symptome einer akuten typischen Anorexie bereits im Alter von 11 bis 12 Jahren. Mit der Covid-19 Pandemie und den damit einhergehenden Lockdown-Maßnahmen zeigte sich ein weiterer Anstieg der Prävalenzzahlen⁽⁶⁾. Die Gründe dafür sind vielfältig und reichen von Kontrollverlust und Einsamkeit zu mehr Zeit auf den sozialen Medien⁽⁸⁾. Gerade der Zusammenhang der Nutzung sozialer Medien als Trigger für Essstörungen stellt dabei ein sich rasant entwickelndes, interdisziplinäres Forschungsfeld dar⁽⁹⁾.

Eine akute Essstörung im Jugendalter beginnt häufig als Anorexia nervosa und löst bereits in der Frühphase der Erkrankung durch einen rasanten Gewichtsverlust Hilflosigkeit bei der Familie und nicht selten auch bei den Behandelnden aus. Sowohl die psychischen Symptome und ihre Auswirkung auf die Familiendynamik als auch die somatischen Symptome werden schnell existenziell bedrohlich. Die Behandlungsmotivation der Jugendlichen mit einer Anorexia nervosa in der Frühphase der Erkrankung ist dabei meist sehr niedrig⁽⁹⁾. Entsprechend schwierig gestaltet sich die Frühintervention im Einzelsetting.

Die pädiatrische oder hausärztliche Praxis ist häufig die erste Anlaufstelle für Familien mit von Essstörung betroffenen Kindern und Jugendlichen. Mithilfe dieses Artikels soll in der Praxis die Früherkennung einer beginnenden Anorexia nervosa im Jugendalter erleichtert und der Zeitraum zwischen Diagnosestellung und Behandlungsbeginn möglichst verkürzt werden. Für die erste Frühintervention bei akuten Essstörungen von Jugendlichen schlagen wir als effektive Methode die familienbasierte Intervention für die ärztliche Praxis basierend auf dem Maudsley Modell vor, die sich als eine wirksame Methode in der ersten Krankheitsphase einer adoleszenten Anorexia nervosa erwiesen hat^{(2, 11-14)}. Das Modell basiert auf der Verantwortungsaufteilung als Trialog zwischen Behandelnden, Betroffenen und Erziehenden, und wird anhand eines schematischen Gesprächsverlaufs zur Erstintervention in fünf Phasen dargestellt.  

Diagnostik der Anorexia nervosa

Die Diagnostik der Anorexia nervosa erfolgt anhand des Gewichtsverlaufes sowie der Eigen- und Fremdanamnese zum Essverhalten und zur Selbst- und Körperwahrnehmung der Patient:innen. Zur Abschätzung der Akuität der Essstörung sind weitere somatische Untersuchungen notwendig. Für die Früherkennung ist neben routinemässigen Vorsorgeuntersuchungen die Berücksichtigung von somatischen, psychischen, familiären und sozialen Risikofaktoren ausschlaggebend. Ergänzend zur klinischen Einschätzung können Fragebogenverfahren oder diagnostische Interviews hinzugezogen werden, sind jedoch für die Diagnosestellung nicht zwingend erforderlich.

Früherkennung

Da ein möglichst früher Beginn der Behandlung ausschlaggebend ist für die Prognose, spielt die Früherkennung für den Krankheitsverlauf und die Heilungschancen eine wichtige Rolle. Hierfür sollte im Rahmen von Vorsorgeuntersuchung bei Jugendlichen im Alter von 12 bis 14 Jahren grundsätzlich eine Kontrolle des Gewichtverlaufes mit Bestimmung des Body Mass Index (BMI) erfolgen und gezielt und altersgemäss nach dem Essverhalten und der Einstellung zu Gewicht und Körper gefragt werden⁽¹⁵⁾. Bei Jugendlichen, die aufgrund von körperlichen, familiären, psychischen, oder sozialen Risikofaktoren eine erhöhte Vulnerabilität für die Entwicklung einer Essstörung aufweisen, sollten ärztliche Fachpersonen besonders wachsam sein und entsprechende Screening-Fragen stellen⁽¹⁵⁾.

Zur Risikopopulation gehören aufgrund der Inzidenz grundsätzlich Mädchen zwischen 13 und 15 Jahren aus höheren sozialen Schichten^(16,17). Zudem sind körperliche Risikofaktoren ein besonders tiefes oder hohes Gewicht, wie auch starke Gewichtsschwankungen. Sollten Zahnschäden, Amenorrhö, oder eine Wachstumsverzögerung auffallen, ist immer an die Entwicklung einer Essstörung zu denken.

Es gibt Hinweise darauf, dass Patient:innen mit chronisch entzündlichen Darmerkrankungen ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung einer Essstörung haben^(18,19). Gastrointestinale Beschwerden, die nicht auf eine körperliche Erkrankung zurückzuführen sind, können Symptom einer sich entwickelnden oder bereits manifesten Essstörung sein.

Da es in der Literatur Hinweise gibt auf eine genetische Komponente^(20-23), sollten Essstörungen bei der Erhebung der Familienanamnese berücksichtigt werden. Zusätzlich sollten starkes Über- oder Untergewicht sowie Essverhalten und besondere Diäten erfragt werden. Aufgrund der Vulnerabilität der Gehirnentwicklung im Jugendalter ist das Risiko der Entwicklung einer Essstörung aufgrund einer Diät deutlich höher als im Erwachsenenalter^(24-26). Somit muss bei genereller Sorge der Eltern um das Gewicht ihrer Kinder, sowie bei gemeinsamen Diäten in der Familie, gut über dieses Risiko aufgeklärt werden.

Als psychische Risikofaktoren sind eine Überangepasstheit in der Kindheit sowie ängstlich-vermeidende oder zwanghafte Persönlichkeitsstrukturen, ein rigider, detail-fokussierter Denkstil, Schwierigkeiten in der Emotionsregulation sowie die mangelnde Entwicklung eines positiven Selbstwert- und Körpergefühls zu nennen⁽¹⁵⁾.

In Bezug auf das soziale Umfeld stellen Freizeitbeschäftigungen einen Risikofaktor dar, bei denen besonderes Augenmerk auf Aussehen und Gewicht gelegt werden. Dies beinhaltet Leistungssport im Bereich Ballett, Eiskunstlauf oder Kunstturnen.

Jugendliche sind in ihrem Selbstwert nicht gefestigt und daher empfindlich für Bemerkungen von Peers und Familienmitgliedern über ihre Figur, die als Auslöser für eine Essstörung wirken können. Entsprechend vorsichtig ist in der ärztlichen Praxis mit Hinweisen auf ein sich entwickelndes Übergewicht umzugehen.

Diagnosestellung

Für die Diagnosestellung der Anorexia nervosa sind die Kriterien der aktuellen Diagnosesysteme massgeblich, die zusammenfassend die Gewichtsentwicklung, das Verhalten und die Selbstwahrnehmung in Bezug auf das Körpergewicht berücksichtigen. Das in der ICD-10 noch geforderte Kriterium der endokrinen Störung, die sich in Form einer Amenorrhö bzw. eines Libido- und Potenzverlustes manifestiert, wird im DSM-V und ICD-11 nicht mehr gefordert (da bei präpubertär erkrankten Kindern nicht vorhanden). Bei Verdacht auf eine Essstörung sollten kognitive Symptome der Essstörung genau erfragt werden, da das psychische Vollbild einer Anorexia nervosa sich bereits bei einem Normalgewicht manifestieren kann, insbesondere wenn vorbestehend leichtes Übergewicht bestand. Bei eindeutigem Befund ist die Frühintervention vor weiteren diagnostischen Verfahren zu priorisieren, da anorektische Denkmuster sich rasch verfestigen können.

1. Der Gewichtsverlauf

Zur Einschätzung des ersten Kriteriums ist es entscheidend, das aktuelle Körpergewicht in den Kontext der individuellen Lebensumstände zu setzten. Zu bewerten ist, ob das aktuelle Körpergewicht von dem zu erwartendem Gewicht der Betroffenen signifikant abweicht. Um den Verlauf der Erkrankung ersichtlich zu machen, sollten immer die Perzentilenkurven für den BMI ausgefüllt werden und das aktuelle Gewicht sowie mindestens das letzte Gewicht vor Beginn der Symptomatik berücksichtigt werden.

Das Kriterium kann als erfüllt angesehen werden, wenn das Gewicht signifikant unter dem individuell zu erwartendem Gewicht der Person liegt. Um hier eine Fehleinschätzung zu vermeiden, sollten zum einen familiäre und ethnische Dispositionen sowie sportliche Betätigung berücksichtigt werden. Leistungsportler:innen können aufgrund der Muskelmasse mitunter über der 97. Perzentile liegen und somit formal die Kriterien einer Adipositas erfüllen⁽²⁷⁾. Die ICD-11 nimmt hier Bezug auf Grösse, Alter, Entwicklungsstadium und die bisherige Gewichtsentwicklung. Als Richtwert bei Erwachsenen wird ein BMI unter 18.5 kg/m2 und für Kinder- und Jugendliche in der aktuellen S3-Leitlinie die 10. BMI-Perzentile angegeben⁽¹⁵⁾.

In der ICD-10 wird ein Körpergewicht von mindestens 15% unter dem erwarteten Gewicht angegeben, was zum Beispiel einem Kreuzen der Perzentilen von der 50. Perzentile des BMI auf die 10. Perzentile entspricht. Die ICD-11 gibt als Beispiel einen Gewichtsverlust von 20% innerhalb von 6 Monaten an. Die DSM-V verweist lediglich darauf, dass das Gewicht unter dem zu erwartenden Minimum liegt und auf eine verminderte Nahrungsaufnahme zurückzuführen ist.

Ausschlusskriterium für eine Anorexia nervosa ist, wenn das niedrige Körpergewicht oder der Gewichtsverlust eindeutig auf eine andere somatische oder psychische Erkrankung (s. Differentialdiagnosen) oder einen Mangel an Nahrungsmitteln zurückzuführen ist. 

2. Essstörungstypische Verhaltensweisen und Denkmuster

Entscheidend für die Bewertung des Essverhaltens der Kinder und Jugendlichen ist die Frage, ob dieses typischerweise mit einer Angst vor einer Gewichtszunahme einhergeht. Die Angst muss dabei im Gespräch nicht explizit als solche benannt werden. Dies kann insbesondere bei präpubertären Betroffenen oder bei fehlender Krankheitseinsicht vorkommen. Bei in der Regel stark ausgeprägter Ambivalenz, wenn die Angst vor einer Gewichtszunahme den Genesungswunsch überwiegt, sowie bei hohem Schamerleben wird die bestehende Symptomatik häufig nicht vollumfänglich berichtet. Die Fremdanamnese durch die Familie bzw. enge Bezugspersonen ist damit unerlässlich. Zudem muss eine gute Beobachtung und Einschätzung essstörungstypischer Denkmuster durch die Behandelnden erfolgen.

Es können Verhaltensweisen auftreten, die sich auf die Menge der Nahrungsaufnahme auswirken, wie zum Beispiel Fasten, Vermeidung kalorienreicher Nahrungsmittel, Verstecken oder Wiederausspucken von Nahrungsmitteln oder die sehr langsam erfolgende Nahrungsaufnahme. Zunehmend restriktives Essverhalten kann mit der Umstellung auf vegetarische oder vegane Ernährung mit essstörungstypischen Kognitionen und Ängsten einhergehen. Häufig werden bei beginnend restriktivem Essverhalten jedoch zu Beginn Süßigkeiten weggelassen, im Verlauf wird die Liste an «verbotenen» Nahrungsmitteln immer länger, bis letztendlich auch zahlreiche Grundnahrungsmittel nicht mehr gegessen werden. Das Aufrechterhalten einer gemeinsamen und gesunden Esskultur in der Familie wird häufig erschwert durch das stark angstbesetzte Meiden von fettreichen Nahrungsmitteln. Typische Erklärungsmuster von jugendlichen Betroffenen sind Sätze wie: «Ich habe noch nie Butter gegessen».

Zusätzlich können Verhaltensweisen auffallen, die die Aufnahme der Nährstoffe nach dem Essen vermindern sollen, im englischen als «purging» bezeichnet. Hierzu zählt selbstinduziertes Erbrechen, Abführmaßnahmen oder die Nutzung von Einläufen. Damit soll erreicht werden, dass das Gegessene möglichst kurz im Darm verbleibt und damit nur zu einem reduziertem Anteil aufgenommen wird. Bei Patient:innen, die auf Insulingabe angewiesen sind, wird eine absichtliche Reduktion, z.B. der abendlichen Insulindosis, zur Verminderung der Energieaufnahme auch als «Erbrechen über die Niere» bezeichnet⁽¹⁵⁾.

Als letzte Kategorie von Verhaltensweisen sind solche zu beachten, die einen höheren Kalorienverbrauch zur Folge haben. Neben übermäßiger körperlicher Betätigung wie z.B. Sport, das konsequente Bevorzugen von Treppensteigen oder ständigem Stehen, müssen auch Kälteexposition oder das Einsetzen von Medikamenten wie z.B. Stimulanzien, Appetitzügler oder Schilddrüsenhormone, die den Stoffwechsel beschleunigen sollen, berücksichtigt werden. Sämtlichen beschriebenen Verhaltensweisen liegt eine phobische Angst vor Gewichtszunahme zugrunde.

3. Die verzerrte Selbstwahrnehmung: die Körperschemastörung.

Die Störung der Selbstwahrnehmung fällt durch eine essstörungstypische Körperschemastörung auf, bei welcher sich die Betroffenen trotz Untergewicht als „zu dick“ oder „gerade richtig“ wahrnehmen. Eine rigide Beschäftigung mit dem eigenen Körperbild ist häufig Identitätsstiftend.

Von den Betroffenen wird eine niedrige Gewichtsschwelle für sich selbst festgelegt, an der zwanghaft festgehalten wird. Durch den selbst herbeigeführten Gewichtsverlust entsteht zu Beginn das selbstwertstärkende Erleben von Selbstwirksamkeit, zusammenhängend mit Stolz und Euphorie, die eine weitere Nahrungskarenz begünstigen und zu hohem sekundären Krankheitsgewinn führen⁽²⁸⁾.

Bei jüngeren Jugendlichen wird die Körperschemastörung oder die Beschäftigung mit Körperbild und Selbstwert oft nicht explizit benannt. Nach DSM-V und ICD-11 gilt das Kriterium bereits als erfüllt, wenn aus den beobachtbaren Verhaltensweisen klar auf die zugrundeliegenden Kognitionen und Wahrnehmungsveränderungen geschlossen werden kann.

Als weitere Spezifizierung ist in allen Diagnosesystemen die Unterscheidung zwischen einem rein restriktiven, und einem Typ mit zusätzlichen der Gewichtszunahme gegensteuernden Massnahmen wie z.B. Erbrechen (Binge-purge-Typ) vorgesehen. In der ICD-11 kommt zusätzlich noch eine Unterteilung des Schweregrades in Bezug auf die Ausprägung des Untergewichtes zur Berücksichtigung und Einschätzung der somatischen Komplikationen und der Mortalität hinzu. Demnach liegt ein signifikantes Untergewicht bei Kindern und Jugendlichen unter der 5. BMI Perzentile und ein gefährliches unter der 0.3 BMI Perzentile vor. Bei Erwachsenen werden respektive ein BMI von 18.5 bzw. 14 kg/m² zur Einschätzung des Schweregrades hinzugezogen.

Differentialdiagnostische Überlegungen

Differentialdiagnostisch sollten entsprechend der Leitlinie die in Tabelle 1 aufgeführten somatischen und psychischen Erkrankungen in Erwägung gezogen werden. Zudem ist die Abgrenzung von anderen Essstörungen notwendig. Hier ist insbesondere Bulimia nervosa zu benennen, bei der Essattacken mit der Aufnahme großer Nahrungsmengen und eine ständige Beschäftigung charakteristisch gemeinsam mit einer Gier oder einem Zwang zu Essen auftreten. Zentrales Abgrenzungsmerkmal laut ICD-11 ist hier ein fehlender Gewichtsverlust^{(15, 29)}.

Wie bei fast allen psychischen Erkrankungen ist für die Diagnosestellung und die sich daraus ergebende Behandlungsindikation entscheidend, ob sich bei den Betroffenen aufgrund der Symptomatik eine relevante Gefährdung, ein subjektiver Leidensdruck oder eine Teilhabebeeinträchtigung mit Reduktion des psychosozialen Funktionsniveaus ergibt⁽¹⁵⁾. Auch dann, wenn noch nicht alle Symptome gegeben sind, kann die Indikation für eine Frühbehandlung der Essstörung im Sinne einer familienbasierten Intervention gegeben sein, um die Ausbildung einer manifesten Anorexia nervosa zu verhindern.

Somatische Warnzeichen und Risikomanagement

Nach Diagnose einer Essstörung muss vor allem bei einer Anorexie mit raschem Gewichtsverlust oder mehrmals täglichem Erbrechen das Risiko einer akuten somatischen Dekompensation eingeschätzt werden. In den meisten Fällen ist die Situation bei der Erstkonsultation noch nicht derart akut, dass eine sofortige stationäre Behandlung indiziert ist. Ein ambulanter Behandlungsversuch mittels einer raschen familienbasierten Erstintervention ist immer dann zu empfehlen, wenn die somatische Situation keine sofortige Einweisung erforderlich macht. Eine Einweisung bei Erstdiagnose empfiehlt sich nur im Notfall, da die Behandlungsmotivation durch eine überraschende Einweisung der Betroffenen oft minimiert wird, wodurch die Erfolgsaussichten der stationären Behandlung vermindert werden.

Grundsätzlich ist bei Essstörungen die kardiale Dekompensation die Haupttodesursache. Entsprechend ist neben dem Gewichtsverlauf die Kontrolle von Blutdruck und Puls bei jeder Konsultation essenziell. Das Hauptrisiko von exzessivem Erbrechen liegt in einer kardialen Dekompensation durch Elektrolytverschiebungen, wodurch in diesen Fällen engmaschige Laborkontrollen der Elektrolyte erforderlich sind.

Zur Risikoeinschätzung und Indikationsstellung einer stationären Einweisung kann Tabelle 2 herangezogen werden.

Als Einweisungskriterien für eine notfallmässige somatische Aufnahme gelten insbesondere eine Herzfrequenz <40/min, starke Elektrolytentgleisung, stark reduzierte Trinkmenge und ein über mehrere Wochen fortbestehender Gewichtsverlust von mehr als einem Kilogramm pro Woche, der auch durch die Erstintervention innerhalb der ersten Woche nicht gestoppt werden kann. Bei Wiederaufbau der Ernährung nach absoluter Nahrungskarenz sollten in den ersten 10 Tagen mindestens alle zwei Tage Phosphat und Vitamin B1 kontrolliert werden, um es entsprechend zu substituieren und so einem Refeeding-Syndrom vorbeugen zu können^(30-32).

Routinemässig empfehlen wir neben der sorgfältigen körperlichen Untersuchung sowohl zur initialen Risikoeinschätzung als auch für die weiteren Verlaufskontrollen die in Tabelle 3 aufgeführten Untersuchungen.

Die Bestimmung des BMI, die Einordnung in den Gewichtsverlauf sowie die Erhebung der Vitalparameter zu Beginn jeder Konsultation sind unerlässlich. Weitere Kontrollen ergeben sich aus dem klinischen Verlauf und den bestehenden individuellen Risikofaktoren und Verhaltensweisen.

Grundlage der Familienbasierten Therapie: Verständnis der Familiendynamik

Eine akut beginnende Anorexia nervosa ist für Angehörige oft sehr bedrohlich. Die Familien sehen sich mit den körperlichen Folgen der Erkrankung konfrontiert, bei denen die Eltern ihren betroffenen Kindern während der Akutphase eines rasanten Gewichtsverlustes von nicht selten über einem Kilo pro Woche beim «Verhungern“ zuschauen müssen. Die Eltern sind zudem mit den psychischen Symptomen einer bedrückten oder gereizten Grundstimmung, sozialem Rückzug, Wahrnehmungsveränderungen in Bezug auf Essensportionen und den eigenen Körper, sowie ständiger gedanklicher Beschäftigung mit dem Essen bei ihren Kindern konfrontiert. Häufig erscheint den Eltern diese Symptomatik wie Starrköpfigkeit und sie erkennen die Verweigerung des Essens in dieser Phase nicht als Krankheit. Es kommt zu heftigen Streits am Esstisch, wobei die dabei auftretenden familiären Konflikte die Symptome der Anorexie befeuern. In der Regel haben die Jugendlichen in Bezug auf die Streitsituationen Schuld- und Schamgefühle, auf die sie zu Beginn jedoch mit Abwehr reagieren. Denn sie haben sich nicht selten, mit dem Ziel mehr Kontrolle über sich und ihren Alltag zu finden, auf „Versprechungen“ der Essstörung eingelassen. Doch müssen sie jetzt anerkennen, dass sie die Kontrolle über die grundlegendsten Voraussetzungen zum Überleben verloren haben⁽²⁸⁾.

Erschwerend kommt die immer noch bestehende Stigmatisierung von psychischen Erkrankungen hinzu: Die insbesondere bei der Magersucht bestehende Meinung, dass Familien ursächlich für die Essstörung verantwortlich seien, löst bei den Eltern Schuldgefühle aus. Von der Peergruppe oder in den sozialen Medien fühlen sich Jugendliche häufig in ihrem Gewichtsverlust zunächst bestätigt, da sie dem gesellschaftlichen Schönheitsideal der Überschlankheit entsprechen⁽³³⁾. Die Essstörung kann die Betroffenen fast gänzlich einnehmen und identitätsstiftend werden. Die Jugendlichen verschwinden dann förmlich hinter ihrer Symptomatik und Kommunikation ist fast nur noch mit der Essstörung möglich. Diese nimmt das Steuer in die Hand, bestimmt das Verhalten, soziale Kontakte und Werte. Dies kann durch die Interaktion in sozialen Foren (Pro-Ana) verstärkt werden. Eine Patientin konnte es in der Therapie folgendermaßen beschreiben: «Ich habe das Gefühl, ich habe [durch die Essstörung] meine Persönlichkeit verloren».

Es ist daher von Bedeutung, bereits in der ersten Konsultation eine Externalisierung der Erkrankung vorzunehmen, indem die ärztliche Behandlungsperson die Verhaltensweisen der Betroffenen als durch die Anorexie bedingt klarstellt und somit von der Persönlichkeit der Jugendlichen trennt. Die Behandlungsperson hilft somit den Eltern zu erkennen, wann die Essstörung spricht und wie sie ihr Kind als Person ansprechen können. Zeigen sich die Eltern zum Beispiel enttäuscht, dass ihr Kind in Bezug auf das Essen lügt und betrügt, so wird dies als Symptom der Essstörung deklariert und getrennt von der Persönlichkeit betrachtet.

Die Angst der Betroffenen vor dem Zunehmen als typisch anorektisches Symptom und die sehr adäquate Angst der Eltern um ihr Kind, führen nicht selten in einen Teufelskreis von dysfunktionaler Kommunikation in der Familie, der vor allem durch Hilflosigkeit, hohe Anforderungen und verhärtete Fronten charakterisiert ist. Häufig spielen auch Schuldgefühle auf beiden Seiten eine große Rolle in der Dynamik. Die Eltern haben Angst versagt zu haben und die Jugendlichen schämen sich für die Belastung, die sie durch ihre Krankheit den Eltern zumuten. Es ist wichtig, in der ersten Diagnostik in der ärztlichen Praxis die dysfunktionale Kommunikation in der Familie nicht als Ursache, sondern als Folge der akuten Essstörung einzuordnen. Somit muss eine wirksame Intervention den Gewichtsverlust stoppen, da ansonsten die auf Angst basierende eskalierte familiäre Kommunikation nicht beruhigt werden kann.

Im Rahmen der Erstkontakte mit den ärztlichen Behandlungspersonen führen Hilflosigkeit und Schuldgefühle der Familie nicht selten zu Unsicherheit in Bezug auf die Kompetenz der Behandlungsperson bzw. zu raschem Wechsel des Behandlungssettings, was wiederum den Beginn einer fachgerechten Behandlung verzögern kann. Für die Behandelnden sind Familien mit Essstörungen aufgrund des hohen Konfliktpotentials häufig eine große Herausforderung. Da vor allem Jugendliche erstaunlich lange bei schon voll ausgeprägter Anorexie mit starkem Gewichtsverlust und trotz hohem Risiko einer plötzlichen Dekompensation somatisch stabil wirken und «funktionieren», ist eine Bagatellisierung der bestehenden Symptome durch die Betroffenen naheliegend und gefährlich.

Die Essstörung muss also anhand der Symptomatik als solche bereits in der Erstkonsultation klar erkannt und benannt werden. So kann die Externalisierung gelingen, wodurch die Identifizierung der Jugendlichen mit der Symptomatik aufgeweicht und das Verständnis der Eltern für die körperliche und psychische Dynamik der Erkrankung aufgebaut wird. Hierdurch werden für die Frühintervention wichtige Konditionen geschaffen, in der die Eltern als wichtigste Ressource in der Behandlung befähigt werden, die Verantwortung für die Ernährung ihres erkrankten Kindes zu übernehmen und aus der Dynamik der inadäquaten familiären Interaktion auszusteigen.

Je früher die Erstintervention erfolgt, desto besser ist die Prognose. In nur wenigen Sitzungen kann in einigen akuten Fällen die Dynamik durchbrochen und der Gewichtsverlust gestoppt werden, womit der Grundstein für eine Genesung gelegt werden kann. Die Gefahr von weitreichenden Folgeschäden und das Risiko der Chronifizierung kann so in diesen Fällen vermindert werden.

Familienbasierte Erstintervention^{(2, 13)}

In der ärztlichen Praxis können erste Schritte für die Familienintervention eingeleitet werden, welche in einigen Fällen bereits genügen, damit erste Erfolge in der Wiederernährung erzielt werden können. Das Herzstück der familienbasierten Erstintervention besteht darin, die Eltern ohne Schuldzuweisungen in die Behandlung einzubeziehen und damit die Grundlage für den Trialog zwischen den Betroffenen, den Angehörigen und den Behandelnden zu schaffen. Mit einer allparteilichen Haltung wird sowohl die Angst der Betroffenen vor Gewichtszunahme als Krankheitssymptom benannt und ernst genommen, als auch die Sorge der Eltern als aus ärztlicher Sicht berechtigt dargestellt. So kann die Verantwortungsaufteilung für die vorgesehenen Massnahmen etabliert werden.

Häufig wird von den Familien eine eskalierende Kommunikation und eine bereits verfahrende Essenssituation beschrieben. Bei der ärztlichen Fachperson kann der Eindruck entstehen, dass die Essensverweigerung der Jugendlichen durch den Druck der Eltern bei die Mahlzeiten nur verstärkt wird. Die Empfehlung an die Eltern, sich mit Druck zurückzuhalten, damit die Jugendlichen wieder Eigenmotivation fürs Essen entwickeln können, kann jedoch in diesen Fällen eine akute Verschlechterung der Symptomatik zur Folge haben. Es gilt daher, in der ärztlichen Praxis zunächst einzuschätzen, ob die Essstörung bei den Jugendlichen bereits eine Eigendynamik entwickelt hat, eine starke Körperwahrnehmungsstörung besteht und sich die kognitiven Symptome verfestigt haben. In einem solchen Fall kann der Ernährungsaufbau nicht den Jugendlichen überlassen werden, sondern eine familienbasierte Erstintervention sollte in Erwägung gezogen werden.

Verantwortungsaufteilung

Aufgabe der ärztlichen Behandlungsperson

Die Verantwortung der ärztlichen Behandlungsperson liegt in der klaren Diagnosestellung, der Psychoedukation sowie im somatischen Risikomanagement. Sie moderiert den Prozess der Etablierung nützlicher Verhaltensstrategien und der Elimination der dysfunktionalen Auseinandersetzungen. Durch diese klare Verantwortungsübernahme wird die Angst der Eltern minimiert, sodass sie sich auf die für sie anstehende Aufgabe der Etablierung von Mahlzeiten konzentrieren können.

Die Behandlungsperson moderiert den Behandlungsprozess dahingehend, dass eine Normalisierung des Gewichts und der Denk- und Verhaltensmuster eintreten kann und die Behandlung sich nicht aufgrund von zu vielen Kompromissen im Kreis dreht. Hier muss verdeutlicht werden, dass nur ein Ausbrechen aus der Dynamik zielführend ist und das Akzeptieren von restriktivem Essen und Gegenmassnahmen durch die Eltern zur Konfliktvermeidung die Chronifizierung begünstigt. Die klaren Rahmenbedingungen und der Einbezug der Eltern als Ressource mit dem Ziel, den neurophysiologischen Teufelskreis der Erkrankung zu durchbrechen, können als Wirkfaktoren gesehen werden^{(14, 34-36)}.

Hierzu können auch Techniken aus der motivierenden Gesprächsführung genutzt werden. Zugrundeliegend ist das reflektive Zuhören, was sich vor allem auf offene Fragen, Wertschätzung und Zusammenfassungen stützt. Bei den Zusammenfassungen werden Äusserungen der Betroffenen gewürdigt, welche eine Veränderung unterstützen (Change-Talk). Je mehr Change-Talk von den Betroffenen formuliert wird, desto höher ist die Wahrscheinlichkeit einer tatsächlichen Verhaltensänderung.  Bei ambivalenten Äusserungen wird im ersten Teil der Zusammenfassung der krankheitserhaltende Aspekt der Aussage aufgegriffen und im zweiten Teil der Change-Aspekt betont, damit die weitere Diskussion darauf aufbauen kann⁽³⁷⁾. In der motivierenden Gesprächsführung werden Anstösse zur Veränderung in dosierter Form ins Gespräch eingegeben, wobei den Betroffenen Zeit gegeben wird für die Eigenreflexion und den Aufbau der Selbstwirksamkeit.

Die Aufgabe der Eltern

Die Eltern sind in der familienbasierten Intervention für die Ernährung ihres Kindes zuständig. Sie sollen befähigt werden, die Mahlzeiten bereit zu stellen und aufmerksam zu begleiten. Sie müssen hierbei eine klare Haltung entwickeln um sich gegen die starke Symptomatik der Essstörung zu behaupten. Den Eltern wird erklärt, dass sie keinen strikten Ernährungsplan befolgen und sich kein Wissen um die geeigneten Inhaltsstoffe oder Kalorien anlesen müssen. Sie benötigen die Unterstützung der ärztlichen Verordnung einer normalen Ernährung, die auf einer altersentsprechenden und den Gewohnheiten der Familie entsprechenden Ernährung basiert. Die Eltern werden von der ärztlichen Fachperson damit beauftragt, den Umfang und die Zusammensetzung der Ernährung zu bestimmen, bei Unsicherheiten orientierend unterstützt und in ihren Grundkompetenzen bestärkt. Durch diese klare Verantwortungszuteilung ergibt sich in einigen der betroffenen Familien eine Erleichterung für alle Beteiligten.

Damit werden dann Kapazitäten für die zweite wichtige Aufgabe der Eltern frei: die Jugendlichen dabei zu unterstützen mit dem Stress umzugehen, der entsteht, wenn sie sich gegen die Essstörung stellen. Hierzu müssen die Eltern über das Störungsbild und die Dynamiken informiert sein: Wenn der Selbstwert durch die Essstörung ans Untergewicht gekoppelt wurde, kommen unweigerlich existentielle Ängste auf, wenn sich die Jugendlichen bemühen zuzunehmen, da ihr Denken und der Alltag von den Forderungen, Versprechen und Drohungen der Essstörung bestimmt wird. Die Eltern haben dann die Verantwortung, sich um die Jugendlichen zu kümmern: Für sie da zu sein, sie in den anspruchsvollen Ablösungsprozessen von der Essstörung zu unterstützen, ihre Autonomie zu respektieren und zu fördern. In Bezug auf die Ambivalenz heisst das, klar und abgegrenzt zu bleiben in der Haltung: «Das muss gegessen werden», und liebevoll sowie nahbar zu sein in der Frage, wie die Jugendlichen mit dem aufkommenden Stress umgehen können. Es ist entscheidend, die Eltern darin zu befähigen, sich von der Essstörungs-dominierten Kommunikation zu distanzieren. Auf Themen wie Nahrungsmittelzusammensetzung und Nahrungsmenge sollte vor allem am Essenstisch nicht mehr eingegangen werden. Es wird ärztlich verordnet, beim Essen nicht über das Essen zu sprechen, damit andere Gesprächs- und Beziehungsinhalte wieder wichtiger werden können.

Die Aufgabe der Betroffenen

Die Rolle der Jugendlichen ist in Anbetracht der massiven kognitiven, emotionalen und körperlichen Einschränkungen durch die Erkrankung nicht zu unterschätzen. Grundsätzlich ist ihre Aufgabe, den Mahlzeitenplan der Eltern zu befolgen, gesunde Alternativen zu Gegenmassnahmen gegen die Gewichtszunahme zu finden und schrittweise ein Verständnis für die eigene Erkrankung zu entwickeln.  

Die Jugendlichen können aufgrund der Ambivalenz zum Zeitpunkt der Erstintervention in der Regel nicht die Verantwortung für den Essensplan übernehmen. Wenn Jugendliche bereits ein gutes Verständnis für ihre Krankheit entwickelt haben und damit schon gut zwischen sich und der Essstörung unterscheiden können, können sie bei ausreichender Absprachekompetenz adäquat miteinbezogen werden.

Zeitlicher Ablauf der familienbasierten Erstintervention in der ärztlichen Praxis

Klare und verbindliche Vereinbarungen sind bei familienbasierten Interventionen unerlässlich. Es ist hilfreich, wenn bei Gesprächen die Jugendlichen gemeinsam mit beiden Eltern anwesend sind, um Missverständnisse zu vermeiden und einen besseren Realitätsabgleich zu ermöglichen. Mindestens erforderlich ist die Anwesenheit eines Elternteils bzw. einer erwachsenen Betreuungsperson. In der ärztlichen Praxis beinhalten die Vereinbarungen sowohl den Mahlzeitenaufbau, die Verantwortungsverteilung, als auch je nach Schweregrad die Vereinbarung einer allfälligen Weiterweisung an eine psychotherapeutische spezialisierte Fachperson sowie die Bedingungen für eine stationäre Einweisung.

Teil 1: Etablierung einer Vertrauensbasis

Orientierend an der Motivationalen Gesprächsführung kann der erste Teil des Gesprächs auch im Sinne des «Engagings» verstanden werden. Es empfiehlt sich eine kurze Befragung der Betroffenen zu Lebensaspekten, die nicht die Essstörung betreffen. In diesem Teil soll deutlich gemacht werden, dass im Gespräch nicht nur die Essstörung, sondern im Kern die betroffene Person in ihrer Lebensrealität wahrgenommen werden soll.

Teil 2: Die störungsspezifische Anamnese

Der zweite Teil kann im Sinne der zweiten Phase der «Fokussierung» aus der motivierenden Gesprächsführung verstanden werden. Dabei sollen bezugnehmend auf die diagnoserelevanten Kriterien der Beginn, Entwicklung und Verlauf, wie auch Auslöser und mögliche Gründe erfragt werden. Abschliessend ist eine genaue Erhebung des Status Quo relevant. Hierbei sollte das aktuelle Ess- und Trinkverhalten erfragt werden, um die Akuität abzuschätzen. Primär sollte hier die Sicht der Betroffenen und anschliessend die Sicht der Eltern eingeholt werden.

Ziel ist, dass in der freien Erzählung der Betroffenen und der Familien möglichst umfassend die Symptomatik erfasst werden kann. Bei der Gesprächsführung ist es hilfreich, nicht zu detailliert auf Schilderungen von bestimmten Verhaltensweisen oder mögliche Erklärungsmodelle einzugehen, sondern den Blick auf das grosse Ganze zu richten, um die wesentlichen Punkte besser einschätzen zu können. Ergänzend zu den Angaben der Eltern und Jugendlichen werden die noch nicht erwähnten körperlichen als auch psychische Symptome erfragt (s. Tabelle 4).

Je klarer und spezifischer das Ausmass der Erkrankung benannt werden kann, desto besser können die Eltern und Betroffenen für die bevorstehenden Herausforderungen aktiviert werden, was wiederum prognostisch relevant ist⁽³⁸⁾. Die unterschiedliche Darstellung der Symptomatik durch Betroffene und Eltern wird zunächst wertfrei benannt und zusammengefasst. Die ärztliche Fachperson muss sich in der Bewertung zunächst zurückhalten, um umfassende Informationen zu gewinnen und eine Vertrauensbasis zu schaffen.

Teil 3: Wendepunkt. Erhebung BMI, Messung der Vitalparameter

Als Abschluss zum diagnostischen Teil erfolgt die Messung von Gewicht, Größe, Blutdruck und Puls. Dies dient sowohl der Objektivierung als auch der Problemaktualisierung. Nach Berechnung des BMI-Verlaufs seit Krankheitsbeginn erfolgt der Eintrag in die Perzentilenkurve mit transparenter Vorlage für Betroffene und Eltern. Anhand der Kurve erfolgt die explizite Beurteilung der aktuellen Gefährdung und die transparente Einschätzung mit Behandlungsempfehlung. Die ärztliche Behandlungsperson bezieht hier also eine klare Position und übernimmt die Verantwortung für das Risikomanagement. 

Teil 4. Konfrontation und Psychoedukation:

In diesem Teil erfolgt in klarer Sprache und ohne Beschönigungen die Diagnosestellung. Durch das graphische Aufzeigen des Gewichtsverlustes anhand der Perzentilenkurve und durch die Zuordnung der geschilderten Denk- und Verhaltensmuster als essstörungstypisch erfolgt zeitgleich die Problemaktualisierung und die Externalisierung. Nicht selten wird hier erst den Eltern und auch den Jugendlichen das Ausmass der Erkrankung bewusst bzw. sie können an der Stelle akzeptieren, was sie lange zu relativeren versucht haben. Aufkommende Gefühle sollten in diesem Moment entsprechend nicht wieder relativiert, sondern anerkannt und validiert werden. Hierbei soll die Dramatik des Störungsbildes für die Beeinträchtigung der Entwicklung der Jugendlichen verdeutlicht werden. Klar, prägnant, sachlich und ernst wird sowohl die akute somatische Gefährdung als auch die Prognose von Morbidität und Mortalität benannt. Die Psychoedukation zur Prognose dient der Aktivierung der Eltern, die an diesem Punkt entscheidend für den Behandlungsverlauf ist⁽³⁹⁾. Bei den Jugendlichen zeigen sich an diesem Punkt je nach Schwergrad der krankheitsbedingten kognitiven Verzerrungen sehr unterschiedliche Reaktionen: Während einige über das Ausmass ihrer Krankheit erschrecken und eine erste Behandlungsmotivation entsteht, zeigen andere Verzweiflung, Wut und Abwehr, hinter welcher essentielle Ängste vor der bevorstehenden Behandlung stehen. Eine heftige Reaktion kann insofern diagnostisch verwendet werden im Hinblick auf die Einordnung der psychischen Beeinträchtigung durch die Erkrankung und muss für die Eltern entsprechend eingeordnet werden.

Im Rahmen der Psychoedukation wird die beschriebene Symptomatik möglichst individuell, spezifisch und entsprechend klar der Essstörung zugeordnet, wodurch eine Entlastung und ein Krankheitsverständnis ermöglicht wird⁽¹⁴⁾. In diesem Teil steht das «Evoking» der motivierende Gesprächsführung, also das Hervorrufen und Benennen individueller bereits gegebener Veränderungsmotivationen im Vordergrund. Bei den Eltern liegt die Veränderungsmotivation durch ihre Sorge um ihr erkranktes Kind auf der Hand und wird benannt. Bei den Jugendlichen sind besonders solche symptomatischen Entwicklungen als Veränderungsmotivation aufzugreifen, bei denen sie bereits einen Leidensdruck geschildert haben. Hier werden beispielsweise Scham über die Symptomatik des Erbrechens, Verlust von Freundschaften oder Streit in der Familie benannt.

Überleitend zum folgenden Teil mit der Besprechung der Massnahmen wird darüber aufgeklärt, dass frühestmögliches Handeln und eine schnelle Gewichtssteigerung mit Reduktion der Symptome entscheidend für die Prognose sind.

Teil 5: Verantwortungsaufteilung und Planung nächster Schritte

Je nach Schwergrad muss zunächst die Notwendigkeit einer stationären Einweisung thematisiert werden. Ist dies nicht der Fall, werden erste ambulante Massnahmen besprochen. Diese können als Chance erklärt werden, um eine spätere Hospitalisation vermeiden zu können. Bei Anhaltspunkten für Komorbiditäten sollte unmittelbar eine kinder- und jugendpsychiatrische Behandlung aufgegleist werden.

Konkret werden nun die Aufgaben besprochen und die Verantwortung aufgeteilt. Die ärztliche Behandlungsperson übernimmt das Risikomanagement mit entsprechenden Verlaufskontrollen und gibt die notwendigen Eckpunkte zur Mahlzeitenstruktur vor. Bei Aufgleisen einer Vorgabe der Mahlzeiten durch die Eltern empfiehlt sich eine Verlaufskontrolle spätestens nach einer Woche, um den Erfolg abzuschätzen. Nach 3-4 Wochen erfolgloser Versuche, einen Mahlzeitenaufbau durch die Eltern zu erreichen, muss eine Weiterweisung in eine auf Essstörungen spezialisierte kinder- und jugendpsychiatrische bzw. pädiatrische ambulante oder stationäre Abteilung erwogen werden.

Den Eltern wird ihre Aufgabe der Mahlzeitenvorgabe für die Jugendlichen nähergebracht. Für die Gewichtszunahme sind hier in der Regel täglich fünf bis sechs Mahlzeiten notwendig, davon drei Hauptmahlzeiten und zwei bis drei Zwischenmahlzeiten. Für die Zusammensetzung wird sich nach der «Faust- und der Drittelregel» orientiert. Nach der Faustregel entsprechen Hauptmahlzeiten von der Größe her etwa vier Fäusten der betroffenen Person und die Zwischenmahlzeiten sind zirka halb so groß. Nach der «Drittelregel» sollen die Mahlzeiten aus einem Drittel Kohlenhydrate, einem Drittel Protein und einem Drittel Gemüse, also Ballaststoffen, bestehen. Es sollen keine detaillierten Essenspläne erstellt werden, sondern die normalen Familienmahlzeiten wieder aufgenommen werden.

Durch die Verantwortung der Eltern für die Mahlzeiten soll eine Normalisierung des Essverhaltens und Auflösung rigider, zwanghafter Denkweisen der Jugendlichen ermöglicht werden. Zu beachten ist, dass für die Gewichtszunahme ausreichend Kohlenhydrate wichtig sind. Die Betroffenen sollen explizit von der Zubereitung der Mahlzeiten ausgeschlossen werden, um die essstörungsbedingten rigiden Denkmuster aufzulösen. Beim Essen sollte für die Hauptmahlzeiten orientierend nicht länger als eine halbe Stunde gebraucht werden, für die Zwischenmahlzeiten nicht länger als eine Viertelstunde. Am Esstisch sollen die Themen der Essstörung und der Inhalt der Ernährung nicht besprochen werden, es gilt ein Verbot von „Essstörungsgesprächen“, damit andere Themen am Familientisch wieder Platz bekommen. Die Familie wird aufgefordert, aufkommende Uneinigkeiten erst in der nächsten Sitzung mit der ärztlichen Fachperson zu thematisieren.

Die Eltern sollen mit klarer Haltung auf den Mahlzeiten bestehen, jedoch keinen Zwang ausüben. Sie sollen den Überblick darüber behalten, ob und wie ausreichend gegessen wird. Dieser Überblick und die Rückmeldung an die Behandlungsperson sind in den Folgeterminen ausschlaggebend für die individuelle Anpassung der Maßnahmen, inkl. des Risikomanagements bzw. der Entscheidung über die weitere Behandlungsmodalität. Nach ca. drei Monaten kann die Verantwortung für die Mahlzeiten schrittweise an die Jugendlichen zurückgegeben werden⁽³⁹⁾. Ein Sportverbot ist bis zur Etablierung der Mahlzeitenstruktur mit klarer Tendenz der Gewichtszunahme indiziert.

Nach und zwischen den Mahlzeiten sollen die Betroffenen durch die Eltern unterstützt werden, einen Umgang mit der Angst, den Denk- und Verhaltensmustern zu erlernen und gesunde Alternativen für Kompensationsstrategien zu finden.

Die besprochene Mahlzeitenstruktur und das geplante Prozedere werden im Rahmen der Dokumentation festgehalten. Das Zielgewicht (in der Regel die 25. BMI Perzentile) kann benannt werden. Für die Beurteilung des Erfolgs der Massnahmen sind aber die Gewichtszunahme von ca. 0,5-1 kg/Woche, die Etablierung einer regelmässigen Mahlzeitenstruktur und die zügige Reduktion gefährlicher Gegenmassnahmen ausschlaggebend.

Verlaufskontrollen und häufige Roadblocks

Es empfehlen sich in der Anfangsphase mindestens wöchentliche Verlaufskontrollen, in denen der Erfolg der besprochenen Massnahmen erhoben und allenfalls Anpassungen vorgenommen werden. Wenn die Mahlzeiten auch nach Angabe der Eltern gegessen werden, jedoch noch keine Gewichtszunahme erfolgt, muss zunächst geklärt werden, ob die Kalorienmenge des geschöpften Essens ausreicht. Meist muss die Menge bei den einzelnen Mahlzeiten noch erhöht werden. Ansonsten kommen ursächlich übermässige sportliche Betätigung oder allfällige noch nicht bekannte Gegenmassenahmen wie Erbrechen als Ursache in Frage.

Bei einem Teil der Patient:innen geht mit der Normalisierung des Gewichts und des Essverhaltens bereits eine beachtliche Symptomreduktion im kognitiven und emotionalen Bereich einher. In anderen Fällen zeigen sich trotz Gewichtszunahme weiterhin starke kognitive Verzerrungen und Körperwahrnehmungsstörungen. In diesen Fällen muss zeitnah eine psychotherapeutische Behandlung eingeleitet werden, da ansonsten Rückfallgefahr besteht.

Die Essstörung ist gekennzeichnet von «ein[em] rigiden, unflexible[n] Denkstil, der durch Angst vor Fehlern und exzessiver Detailfokussierung gekennzeichnet ist»⁽¹⁴⁾. Um sich hiervon abzugrenzen braucht es klare Behandlungsstrukturen, welche auf Vertrauen und Verantwortungsaufteilung basieren und sich nicht in Detailvorgaben verlieren. Den Familien soll erklärt werden, dass die initiale Behandlungsphase im weiteren Verlauf in eine vertiefte Auseinandersetzung über die Hintergründe der Essstörung im Rahmen einer psychotherapeutischen Behandlung münden sollte.

Abschluss/Fazit

Die frühzeitige Erkennung und Behandlung der Anorexia nervosa zeigt sich als ein wichtiger Faktor für die Prognose des Erkrankungsverlaufes. Neben klinischer diagnostischer Abklärung erfordert die Erstintervention Verständnis für die essstörungsbedingten Familiendynamiken. Aufklärung über die Symptomatik und Folgen der Essstörung, Motivation und eine klare Vereinbarung mit Verantwortungsübernahme durch die Eltern sind essenziell.

Die familienbasierte Erstintervention basierend auf den Prinzipien der Therapie nach Maudsley stellt eine effektive Möglichkeit in der Behandlung dar und verfolgt diesen Ansatz. Die hier vorgestellte schematische Einteilung der Erstintervention in fünf Phasen kann als Handreichung für eine gelingende Erstintervention und somit einen frühzeitigen Behandlungsbeginn dienen. Techniken aus der motivierenden Gesprächsführung sind hierbei hilfreich.

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